Formulario Programa de Cirugía para el Control de Peso | Honduras Medical Center

Bienvenido al Programa del HMC de Cirugía Para Control del Peso

Deseamos conocer su historia y brindarle la mejor atención médica posible, por lo que es importante llene los datos que se le solicitan en este formato.

Asegúrese de brindar la información de la manera más fidedigna posible; esto nos ayudará a comprender mejor su problema y nos permitirá aconsejarle adecuadamente sobre las opciones quirúrgicas para su caso específico.










I.- Marque los síntomas que Ud. padece actualmente (o ninguno de los anteriores)

Generales:

Dolor severo de cabezaDificultad para dormirAumento reciente del pesoDisminución reciente del pesoNinguno de los anteriores

Sistema Digestivo:

Dolor AbdominalNáuseas o vómitosEstreñimientoDiarrea frecuenteReflujo, AgrurasSangre en las hecesNinguno de los anteriores

Piel:

Moretes inexplicadosCicatrices muy pronunciadasÚlceras que no cicatrizanNinguno de los anteriores

Músculos, Articulaciones, Huesos:

Dolor en la espaldaDolor en las caderasDolor en las rodillasInflamación dolorosa en articulacionesNinguno de los anteriores

Corazón, Vascular:

Coagulación deficienteDolor en el pechoHinchazón de los tobillos o piernasVárices en las piernasNinguno de los anteriores

Hombres únicamente:

Crecimiento o masa en testículoSalida de líquido anormal por el peneProblemas en la piel del pene o escrotoNinguno de los anteriores

Sistema Urinario:

Incontinencia urinariaArdor al orinarSangre en la orinaNinguno de las anteriores

Respiratorio:

Dificultad para respirar al caminar distancias cortas“silbido” al respirarTos persistenteSe despierta por las noches con sensación de asfixiaRonca sonoramenteNinguno de los anteriores

Mujeres únicamente:

Menstruación irregularMasa en las mamasNinguno de los anteriores


II.- Antecedentes Médicos (enfermedades o condiciones diagnosticadas que ha padecido anteriormente o que padece en la actualidad) Por favor marque donde corresponda, o “ninguno de los anteriores”

Vasos Sanguíneos y Corazón:

Enfermedades de la coagulaciónCoágulos en las piernas o Trombosis Venosa ProfundaAngina de Pecho o dolor torácicoEnfermedades del corazónInfarto CardiacoHipertensión ArterialColesterol alto en sangreDerrame cerebralEnfermedades en las arterias de las piernasNingún padecimiento del corazón

Procedimientos Cardiovasculares:

Cateterismo CardiacoNingún procedimiento

Piel:

Celulitis (Infección en la piel)Linfangitis (inflamación de origen linfático en las piernas)Ningún problema en la piel

Sistema Endocrino (hormonal):

DiabetesPre-diabetes / Resistencia a insulinaOvarios PoliquísticosEnfermedades de la TiroidesNingún trastorno hormonal

Estómago e Intestinos:

Piedras en la vesículaReflujo GastroesofágicoÚlceras en el estómago o duodenoCáncer del ColonDivertículos en el colonHepatitisColon IrritableNinguno de los anteriores

Articulaciones:

ArtritisNingún problema articular

Respiratorio:

AsmaApnea del SueñoEmbolia PulmonarBronquitis crónicaNingún problema pulmonar

Psicológico:

DepresiónTrastorno BipolarEsquizofreniaHospitalización por problemas psiquiátricosAnsiedadNingún problema psicológico

Riñones y Sistema Urinario:

Frecuentes infecciones urinariasIncontinencia UrinariaPiedras en los riñonesInsuficiencia RenalNinguna enfermedad renal

Todos los otros Sistemas:

Marque aquí si son normales, de lo contrario describa otros problemas de salud que considere importantes

Otros:


III.- Antecedentes Familiares (Por favor marque las enfermedades que hay en su familia)

ObesidadTrastornos de la coagulaciónEnfermedades del corazónCáncerDiabetesHipertensión Arterial

Otros:

¿Está viva su madre?

SiNo

Si ha fallecido, ¿cuál fue la causa?

¿Está viva su padre?

SiNo

Si ha fallecido, ¿cuál fue la causa?


IV.- Historia Social

¿Ha sido fumador(a)?

SiNo

¿Cuándo comenzó?

¿Cuándo dejó de fumar?

¿Cuántos cigarrillos diarios?

¿Cuántas bebidas alcohólicas toma Usted?

¿Cuáles drogas recreativas utiliza Usted? ¿con qué frecuencia?


V.- Antecedentes Obstétricos (solamente mujeres)

Número de embarazos:

¿Cuántos hijos tiene? ¿Edades?:

¿Planifica tener más hijos?

SiNo

VI.- Por favor haga una lista de todos los medicamentos que Usted toma

Medicamento, Dosis # y dosis diarias

¿Padece de alergia a algún medicamento?

Sí, soy alérgico(a)No

Sí, soy alérgico(a) a:


VII.- Antecedentes Quirúrgicos

¿Ha sido sometido(a) a alguna de las siguientes operaciones?

Operación

Cirugía para pérdida de peso

No

Cirugía por piedras vesícula

No

Apendicectomía

No

Cirugía para reparación hernia

No

¿Qué tipo de hernia?:

Cirugía de Cáncer

No

¿Qué tipo de cáncer?

Cesárea

No

Cirugía Plástica

No

Cirugía Cardiaca

No

Otra Cirugía Mayor

No

Describa


VIII.- Enumere los medicamentos para perder peso que Usted toma en la actualidad o ha tomado anteriormente


IX.- Restricciones Dietéticas

¿Vegetariano?

No

¿Vegano?

No

¿¿Intolerancia a lactosa??

No

¿Alergia a alimentos?

No

Si su respuesta es Sí, ¿cuáles?

Otras restricciones, describa por favor:


¿Cuánto pesa Usted?


LibrasKg

¿Cuánto mide Usted? (Metros)

¿Sabe cuál es su Índice de Masa Corporal? (Kg/m2)

¿Por cuánto tiempo ha tenido sobrepeso?

¿Considera Usted que padece de “atracones” (episodios en los cuales come cantidades importantes de
comida sin poder controlarse)?

No

¿Se ha auto-provocado el vómito después de comer?

No

¿Le gusta mucho comer alimentos dulces?

No

¿Le gusta mucho comer alimentos fritos o grasosos?

No

¿Hace regularmente ejercicio dedicado?

No

¿Con qué frecuencia a la semana?

Por favor describa en sus propias palabras cómo es afectada su vida debido al sobrepeso

¿Cuáles dietas ha intentado en el pasado?

Herbal-LifeDoctor GAtkins (baja en carbohidratos)Otras

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Describa por favor: