Deseamos conocer su historia y brindarle la mejor atención médica posible, por lo que es importante llene los datos que se le solicitan en este formato.
Asegúrese de brindar la información de la manera más fidedigna posible; esto nos ayudará a comprender mejor su problema y nos permitirá aconsejarle adecuadamente sobre las opciones quirúrgicas para su caso específico.
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Correo Electrónico:
Teléfono:
Edad:
Fecha de nacimiento:
I.- Marque los síntomas que Ud. padece actualmente (o ninguno de los anteriores)
Generales:
Dolor severo de cabezaDificultad para dormirAumento reciente del pesoDisminución reciente del pesoNinguno de los anteriores
Sistema Digestivo:
Dolor AbdominalNáuseas o vómitosEstreñimientoDiarrea frecuenteReflujo, AgrurasSangre en las hecesNinguno de los anteriores
Piel:
Moretes inexplicadosCicatrices muy pronunciadasÚlceras que no cicatrizanNinguno de los anteriores
Músculos, Articulaciones, Huesos:
Dolor en la espaldaDolor en las caderasDolor en las rodillasInflamación dolorosa en articulacionesNinguno de los anteriores
Corazón, Vascular:
Coagulación deficienteDolor en el pechoHinchazón de los tobillos o piernasVárices en las piernasNinguno de los anteriores
Hombres únicamente:
Crecimiento o masa en testículoSalida de líquido anormal por el peneProblemas en la piel del pene o escrotoNinguno de los anteriores
Sistema Urinario:
Incontinencia urinariaArdor al orinarSangre en la orinaNinguno de las anteriores
Respiratorio:
Dificultad para respirar al caminar distancias cortas“silbido” al respirarTos persistenteSe despierta por las noches con sensación de asfixiaRonca sonoramenteNinguno de los anteriores
Mujeres únicamente:
Menstruación irregularMasa en las mamasNinguno de los anteriores
II.- Antecedentes Médicos (enfermedades o condiciones diagnosticadas que ha padecido anteriormente o que padece en la actualidad) Por favor marque donde corresponda, o “ninguno de los anteriores”
Vasos Sanguíneos y Corazón:
Enfermedades de la coagulaciónCoágulos en las piernas o Trombosis Venosa ProfundaAngina de Pecho o dolor torácicoEnfermedades del corazónInfarto CardiacoHipertensión ArterialColesterol alto en sangreDerrame cerebralEnfermedades en las arterias de las piernasNingún padecimiento del corazón
Procedimientos Cardiovasculares:
Cateterismo CardiacoNingún procedimiento
Celulitis (Infección en la piel)Linfangitis (inflamación de origen linfático en las piernas)Ningún problema en la piel
Sistema Endocrino (hormonal):
DiabetesPre-diabetes / Resistencia a insulinaOvarios PoliquísticosEnfermedades de la TiroidesNingún trastorno hormonal
Estómago e Intestinos:
Piedras en la vesículaReflujo GastroesofágicoÚlceras en el estómago o duodenoCáncer del ColonDivertículos en el colonHepatitisColon IrritableNinguno de los anteriores
Articulaciones:
ArtritisNingún problema articular
AsmaApnea del SueñoEmbolia PulmonarBronquitis crónicaNingún problema pulmonar
Psicológico:
DepresiónTrastorno BipolarEsquizofreniaHospitalización por problemas psiquiátricosAnsiedadNingún problema psicológico
Riñones y Sistema Urinario:
Frecuentes infecciones urinariasIncontinencia UrinariaPiedras en los riñonesInsuficiencia RenalNinguna enfermedad renal
Todos los otros Sistemas:
Marque aquí si son normales, de lo contrario describa otros problemas de salud que considere importantes
Otros:
III.- Antecedentes Familiares (Por favor marque las enfermedades que hay en su familia)
ObesidadTrastornos de la coagulaciónEnfermedades del corazónCáncerDiabetesHipertensión Arterial
¿Está viva su madre?
SiNo
Si ha fallecido, ¿cuál fue la causa?
¿Está viva su padre?
IV.- Historia Social
¿Ha sido fumador(a)?
¿Cuándo comenzó?
¿Cuándo dejó de fumar?
¿Cuántos cigarrillos diarios?
¿Cuántas bebidas alcohólicas toma Usted?
¿Cuáles drogas recreativas utiliza Usted? ¿con qué frecuencia?
V.- Antecedentes Obstétricos (solamente mujeres)
Número de embarazos:
¿Cuántos hijos tiene? ¿Edades?:
¿Planifica tener más hijos?
VI.- Por favor haga una lista de todos los medicamentos que Usted toma
Medicamento, Dosis # y dosis diarias
¿Padece de alergia a algún medicamento?
Sí, soy alérgico(a)No
Sí, soy alérgico(a) a:
VII.- Antecedentes Quirúrgicos
¿Ha sido sometido(a) a alguna de las siguientes operaciones?
Operación
Cirugía para pérdida de peso
SíNo Fecha:
Cirugía por piedras vesícula
Apendicectomía
Cirugía para reparación hernia
¿Qué tipo de hernia?:
Cirugía de Cáncer
¿Qué tipo de cáncer?
Cesárea
Cirugía Plástica
Cirugía Cardiaca
Otra Cirugía Mayor
Describa
VIII.- Enumere los medicamentos para perder peso que Usted toma en la actualidad o ha tomado anteriormente
IX.- Restricciones Dietéticas
¿Vegetariano?
SíNo
¿Vegano?
¿¿Intolerancia a lactosa??
¿Alergia a alimentos?
Si su respuesta es Sí, ¿cuáles?
Otras restricciones, describa por favor:
¿Cuánto pesa Usted?
LibrasKg
¿Cuánto mide Usted? (Metros)
¿Sabe cuál es su Índice de Masa Corporal? (Kg/m2)
¿Por cuánto tiempo ha tenido sobrepeso?
¿Considera Usted que padece de “atracones” (episodios en los cuales come cantidades importantes de comida sin poder controlarse)?
¿Se ha auto-provocado el vómito después de comer?
¿Le gusta mucho comer alimentos dulces?
¿Le gusta mucho comer alimentos fritos o grasosos?
¿Hace regularmente ejercicio dedicado?
¿Con qué frecuencia a la semana?
Por favor describa en sus propias palabras cómo es afectada su vida debido al sobrepeso
¿Cuáles dietas ha intentado en el pasado?
Herbal-LifeDoctor GAtkins (baja en carbohidratos)Otras
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Describa por favor:
