PRE-ADMISIÓN WEB

Datos Demográficos del Paciente

Para su comodidad ponemos a su disposición, el formulario de pre-admisión.






Masculino Femenino




















Datos Seguro Médico

La mayoría de los datos se encuentran en su carnet respectivo o puede avocarse con su Compañia de Seguros para que le ayude a completar la siguiente información:












Si No


Si No

Datos Hospitalarios

Los datos que se solicitan son proporcionados por el médico que le solicite la Orden de Ingreso Hospitalario o Ambulatorio.









Datos del Responsable

Se denomina como Responsable la persona que se hará cargo de toda la parte administrativa del paciente, como ser el único que podrá ver detalle diario de la cuenta aparte del paciente, el que firmara y podrá retirar documentos legales al momento del alta del paciente.















El Familiar debe de Presentar su documento de Identificación al momento del Ingreso, de no ser posible presentar un documento que avale la pérdida del mismo.


* Campos Requeridos

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